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成人头颈肉瘤综合治疗

时间:2009-08-13 14:55:44  来源:  作者:

1.前言
软组织肉瘤可发生于所有解剖区域,其发生率相对较少,据估计,美国每年被确诊为成人肉瘤新病例约为7800例,而发生在头颈部则更少,约占头颈部恶性肿瘤的1%。
1994年kraus等总结Memorial Sloan-Kettering癌症中心1400例成人软组织肉瘤资料,仅有60例(4.3%)发生在头颈部,同是这家医院2001年资料,头颈肉瘤占住院肉瘤病人的4.2%(159/3796)。肉瘤组织学和临床表现多种多样,可以有相对生长缓慢至具有潜在全身转移局部侵蚀和破坏,可发生在头颈部的不同部位,在临床症状出现之前,潜在感觉和器官功能影响就存在。由于头颈肉瘤的解剖和病理生理变化多样性,需要更广泛,更多方面来考虑治疗方案,本综述将在现代肿瘤治疗原则的框架内讨论成人头颈肉瘤综合治疗的相关问题。由于小儿肉瘤与成人的相比,在自然病程,肿瘤发生发展方面均有很大的区别。故不在此讨论。
2.病理生理
肉瘤生长和局部增大造成对邻近的组织一种压迫机制,并与局部炎症反应一起,共同由正常组织和炎症细胞和肿瘤细胞组成的假囊。临床可见对肿瘤沿筋膜、肌肉和骨形成的解剖界面扩展,必须作离肿瘤一定距离的正常组织内大块切除。治疗肉瘤的重要观念就是如何确定肿瘤的囊壁,切除边界,包括软组织和骨组织。
头颈肉瘤大小对病者预后影响仍不清楚,有些学者已经注意到肿瘤大小是生存的预后指标。也有学者则认为只有肿瘤大小明确侵袭邻近神经血管结构的情况下,有限度的大块切除肿瘤对局部控制和生存率有明显关系。
肿瘤分级明显影响肉瘤生物学和临床特性,它还与治疗效果、肿瘤控制以及生存期长短相关。低分级肿瘤即分化好肿瘤如脂肪肉瘤、纤维肉瘤,软骨肉瘤以及皮肤纤维肉瘤生长相对缓慢,局部侵袭性弱而至压迫边缘生长和转移可能性较小。高分级肉瘤即分化差侵袭性强的肉瘤如恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiocytoma, MFH)、血管肉瘤、骨肉瘤和神经纤维肉瘤具有局部侵袭破坏,沿神经血管结构和筋膜骨组织扩展的倾向,远处转移可能性大。很多情况下,某种肉瘤生物学行为多取决于组织学分级而组织学类型较少。不管组织学分级如何,如果得不到恰当治疗,所有肉瘤都有复发,停止生长或侵袭性生长的趋向。
较高分级的肉瘤转移可能性较大,淋巴结转移极少见,且在高分级的肿瘤中发生。Tran等报告淋巴转移发生率为8.5%,另有1.2%淋巴转移是在原发肿瘤治疗后发生的。从多篇报道来看区域淋巴转移率在3~8%之间。然而,少数组织类型的肉瘤区域淋巴转移率较高,包括横纹肌肉瘤、滑肉瘤、血管肉瘤, MFH和上皮样肉瘤等。早期远处转移见于高分级肉瘤,但是甚至低分级肿瘤亦可发生转移。Tran 等报告,28%病人(45/164)有远处转移,其中11例为原发灶病例,34例局部复发后发生。肿瘤小于5cm远处转移率为20%(15/75),肿瘤大于5cm则为34%(30/88),在有远处转移病人中,全部都是在24个月内发生。Freedman等认为肿瘤大小似乎与远处转移关系不大,而是与神经血管、器官和骨结构侵袭关系较大。头颈部肉瘤远处转移最常见部位是肺其次为骨、中枢神经系统和肝。
3.放射诱发的肉瘤
放射治疗是一种治疗恶性肿瘤常用手段,但也可有致癌作用。最初包括肉瘤在内的放射诱发肉瘤很可能是在较低剂量放射治疗发生的。随着提高放射线剂量升高达到有效杀灭肿瘤细胞的强度,放射诱发肿瘤发生率下降。由于某些类型病人多发原发癌发生危险性较高,诊断头颈部放射线诱发癌较为困难。另外,患某些类型原发肿瘤如成视网膜细胞瘤和横纹肌肉瘤病人,在治疗这些肿瘤过程中发生肉瘤危险性较高。提示基因异常和综合治疗两者在致癌机制中起一个明显作用。
软组织肿瘤放疗后诱发癌时间通常认为平均10年。有提出放射诱发肉瘤潜伏期平均需20多年,诱发软组织肉瘤需高放射剂量,表明肿瘤组织学改变和潜伏期取决于放射剂量。
一组来自UCLA的2151例原发头颈癌病例中,发生第二头颈癌的年发生率超过2.5%,放射治疗的头颈病人比单纯手术治疗的病人没有超过此发生率,可以认为放射诱癌的危险性不是影响头颈癌治疗决策的因素。
3.1放射线诱发肉瘤的诊断标准
反射线诱发癌(绝大多数为肉瘤)的定义为 ①病变部位有明确放射治疗史;②大于5年的潜伏期;③病理学证明放疗区内发生恶性肿瘤;④如果接受放射治疗的是恶性肿瘤,新生肿瘤组织学应是不同。
病人放疗时年龄可影响诱发癌的发生率,但不改变诱发癌潜伏期。观察到儿童成视网膜细胞瘤放疗诱发癌潜伏期较短。这可能是年轻组织放疗敏感性较高,有认为放射诱发儿童第二肿瘤情况相当复杂,如伴骨肉瘤并发双侧成视网膜细胞瘤,和其它与遗传相关的恶性肿瘤。
放射诱发肉瘤5年生存率在10%~30%之间。头颈部放射诱发肉瘤预后较相同期的其它部位软组织和骨源性肉瘤差。其预后差原因有①由于局部放疗后的改变,临床检查的不确定性造成延迟诊断;②诱发癌接近神经血管或许位于已外科切除术后部位;③由于诱发癌位于曾做过放疗区域,难于再接受放疗,对化疗亦相对较不敏感,限制了治疗方案实施;④头颈放射诱发肉瘤生物学行为上更具有侵袭性;⑤由于首发肿瘤和/或诱发癌治疗机体免疫功能明显受抑制。
3.2头颈放射诱发肉瘤病例报告
Pater等认为,MFH约占头颈部肉瘤5%,也是近年来头颈部RIS最常见的病理诊断。Fell等报告2例MFH是由口腔鳞癌放疗后8年和10年发生。另有1例MFH是复发性上颌骨成釉细胞瘤经手术和50Gy放疗后诱发。台湾省有8例因由鼻咽癌作70~80Gy放疗后诱发上颌窦或鼻腔MFH,其间隔期为69至180个月,平均121个月,全部采用手术治疗,术后9个月全部出现局部复发,6例在30个月内死亡,无远处转移,另2例分别10个月和32个月带瘤生存。
Sheen等报告鼻咽癌病者接受68Gy放射治疗后32年发生喉部骨肉瘤。Sraggs等报告1例作了腮腺全切除后多形性腺瘤女性患者,术后放射治疗(量不详)27年后再发现腮腺区肿物,病理证实为多形性腺瘤,病人拒绝进一步治疗,再过10年明显肿大,病理确诊为癌肉瘤。病者没有接受12个月内死亡。Coatesworth等报告1例经外科和放射治疗良性腮腺肿瘤后47年诱发颞骨脂肪肉瘤。Bhattacharyya等 报告1例鼻腔广泛性乳头状瘤行60Gy放射治疗后17年发生前颅底放射诱发纤维肉瘤。
4.临床表现与检查
软组织肉瘤年龄分布为80%~90%发生于成人,10%~20%为儿童。头颈部肉瘤常常为无痛性的粘膜下或皮下,无痛性肿块,发病时间不确定,肿物生长速度取决于其生物学行为和分级。临床症状可因生长部位不同而有不同表现。发生于上呼吸消化道的肿瘤通常较颈部早出现症状,它可以表现为无溃疡或无功能影响的不易觉察的粘膜下肿块。Chambers等报告33例以肿块为首发症状的下颌骨骨源性肉瘤,50%主诉为疼痛,10%为口腔内出血和6%为张口受限。肿瘤生长在不易觉察部位如下咽部和鼻咽部,只有肿瘤生长至相当大时由于颅神经反射或累及气道才出现症状。累及鼻腔、副鼻窦肿瘤早期无疼痛症状。除波及眶区外,一般仅出现阻塞和引流不畅症状,低分级喉软骨肉瘤体积增大至出现明显阻塞症状时才会影响呼吸道。颞下窝和波及鼻咽间隙的肿瘤,通常出现邻近结构受压症状如咽鼓管阻塞,扁桃体咽侧壁移位。这些部位肿瘤在症状出现之前和就诊之前可能生长得较大了。由于放射野内的纤维化和硬化临床诊断头颈部放射诱发肉瘤有一定困难,依据病人症状特别是出现疼痛和症状可作出早期诊断并获得完整手术切除的机会。放射诱发肉瘤的评价与其它头颈肿瘤一样,可以通过头颈部检查,重评价肿瘤的范围,深度和移动度,通过视诊和触诊了解粘膜下和皮下扩展情况。例如血管肉瘤,注意无症状的口咽和喉以及咬牙合情况。细致检查颅神经功能注意颅神经功能,特别是第Ⅴ颅神经感觉分布和颈静脉孔附近颅神经。
影像学检查有助了解肿瘤范围,毗邻组织结构关系,亦有助于作病理活检。CT和MR可单独或两种同时作检查,MR对软组织检查有优点,而MRI对血管显示清楚,特别是对颈部和咽部。CT用于累及副鼻窦、眶区和颅底等骨性结构检查,为排除颈动脉和椎动脉受累,作动脉栓塞和选择性动脉化疗,脑血管造影是必要的。
活检应该是对肿瘤和周围结构损伤最小,口腔、口咽和鼻病损在局部麻醉下进行。副鼻窦、鼻咽和下喉咽在全麻下,用Caldwell-Luc切口和直接喉镜进下颈部病损用细针抽吸穿刺旋取活检。很多情况下,细针抽吸组织量不足于作病理学诊断,颈深部病损如颞下窝和咽旁病损则应采用切除活检。
颈部软组织肉瘤的诊断通常要详细了解病史及检查,一般而言,颈部肿块多考虑为转移癌,细针穿刺活检用于转移癌,对淋巴瘤和转移性甲状腺瘤只初步病理诊断不能用于软组织肉瘤的分型和最后诊断不管怎样它对软组织肉瘤非常有用的初步诊断。在切开活检之前,穿刺旋取活检对大多数软组织肉瘤的初步诊断是相当有用的。当考虑切开活检时,重要的是设计切口应与肿物切除的切口一致。当切开活检时,取组织应是肿物中心,而非肿物浅面,偶尔肿瘤中央为坏死灶难于做出正确诊断。必要时临床医师、放射诊断医师和病理科医师共同会诊。病理科医师作免疫组化检查,对软组织肉瘤作分型,对间叶肿瘤作染色体异常的鉴别和克隆异常是非常明确的,对难于分类的肿瘤用组织或免疫组织化学鉴别肿瘤是非常有用的。
排除全身性疾病应作胸部CT,肝功能和造血功能实验室检查。
5.治疗
肉瘤治疗方案制订应依据肿瘤组织学类型、临床期别、部位、大小和病者年龄而定。头颈部软组织和骨组织肉瘤的治疗应为综合治疗,特别是对没有接受大块切除的高分级肿瘤。与躯干和四肢肉瘤不同,头颈部肉瘤由于邻近组织器官和神经血管因素往往难于做到更大边缘的大块切除。因而,大多数高分级肿瘤只能做到完整甚至次全切除,而需要辅助术后其它治疗。从过往放射治疗效果来看,头颈部放射诱发肉瘤的外科切除仍是唯一的有效治疗手段。对于其它肉瘤,广泛的和足够的手术切除肯定减少局部复发率和提高生存率。肉瘤包膜外剜除术局部复发率达90%,相反,肌肉区间切除术局部复发危险性只有21%。
切缘接近肿瘤或肿瘤组织学上属高分级,一般介入辅助术后放疗。高分级肉瘤完全切除后辅助近距离放疗明显提高局部控制率。化疗的作用目前仍不确定。
5.1外科治疗
外科治疗目的是治愈性的,对原发可切除术的病人,大块切除是目标。为达到满意的切缘行扩大切除,常常牺牲了重要功能和严重影响外形,小至中等度大小的低分级肿瘤如纤维肉瘤、软骨肉瘤大块切除可获理想疗效。那些累及咽旁颅底等重要部位的高分级肿瘤如血管肉瘤或骨源性肉瘤,则结果就不是那么理想。外科治疗原则有如下几方面。
5.1.1鼻腔和副鼻窦
多数累及鼻和副鼻窦的肉瘤病例,手术方式与治疗该部位的恶性肿瘤包括鳞状细胞癌没有多大区别,明显的不同点需可达到广泛边缘控制区,如鼻软组织肉瘤鼻切除可能包括腭切除。
上颌骨切除和筛窦切除适用于窦腔肿瘤,多数情况下,会涉及颅底即颅前窝、颅中窝或两者兼有,如肿物位于筛窦或鼻中隔则需作颅面切除,波及上颌窦肿瘤通过颅面分离术(面揭翻进路)达颞下窝。当肿瘤侵入眼窝,侵袭眶脂垫或眼附属器,上两种手术应结合眼内窝剜出术,肿物单波及眶隔,通常不需切除眼球,特别是有计划作术后放疗的病例。
5.1.2鼻咽
原发鼻咽肉瘤少见,鼻咽部病损通常是鼻腔或副鼻窦肿瘤扩展而来。蝶枕骨区脊索瘤可表现为鼻咽肿块,临床上可与软骨肉瘤混淆,鼻咽部肿瘤可侵及海绵窦或颈动脉窦或两者兼有。很多情况下难于达到扩大切除。没有累及重要神经血管结构低分级肿瘤,切除范围尽量扩大。鼻咽部手术方式有多种多样。总体上广泛性切除,如颅面分离术或颌骨全部切除术,腭水平切除术是必要的。
5.1.3上呼吸消化系统
口腔、口咽和喉/下咽部肉瘤外科手术仍是基于现时该区域上皮性恶性肿瘤的经典手术方式。颌骨切除术和广泛切除术适用于全部病变类型,但非常小的口腔或口咽部肿瘤可作缺损修复,下咽部病变可依据喉累及的范围和肿瘤所在水平作咽切除术和喉切除术。大部分下咽部恶性肿瘤在制订手术方案前均作过内窥镜检查,因而,喉部的保守治疗方案是可能的,喉原发肿瘤如软骨肉瘤,外科手术治疗方式很大程度上取决于病理分级。组织亚型如粘液样和未分化软骨肉瘤,甚至比高分级软骨肉瘤有具侵袭性。保守性喉切除很少采用,特别是高分级肿瘤。然而,部分喉切除可用于低分级肿瘤。Lavertu等更新了对软骨肉瘤保守性喉切除的概念。强调低分级肿瘤全喉切除主要指征是远离原发软骨的范围的软组织广泛受累。多数情况下,来源于甲状软骨的肿瘤用部分喉切除。由于气道有一定大小,失去环状结构则缺少支撑结构,故轮形肿瘤极少作部分喉切除术,波及轮杓状软骨附近的后轮状板肿瘤不主张作部分切除术。
5.1.4咽旁间隙和颞下窝
来源于咽旁间隙和颞下窝肉瘤只有增大至一定程度,才出现临床症状、体征或颅神经功能障碍。这些肿瘤可侵犯颅骨,甚至扩展至颅内、硬脑膜。侵袭性生长见于骨源性肉瘤、MFH和高分级纤维肉瘤,这些肿瘤早期可出现临床症状,生长加速可损害颅神经或致器官功能障碍。相反,低分级软骨肉瘤和纤维肉瘤和纤维瘤病或韧带样肿瘤生长缓慢可较长时间不出现临床症状,这些肿瘤极少在术前得到病理检查,病理确诊常在肿物切除之后。肿瘤外科医师常常依据病史、临床症状和影像学结果作出诊断。外科完全切除这些肿瘤,需切开颌骨,显露咽旁间隙揭翻转移达颞下窝,累及颅内的肿瘤手术治疗需由头颈外科颅底小组与颅脑外科医师共同完成。颞下窝肿瘤特别是骨肉瘤,颅中窝切除达控制边缘是防止肿瘤颅内扩散的措施。颞下窝的骨肉瘤因成视网膜细胞瘤放射治疗造成。已有2例类似病人报告,放疗后最短10年,在颞下窝内出现骨肉瘤。2例都经面揭翻进路切除达颞骨下控制缘,1例接受了眶内内容物切除术后3年和8年仍生存。
当累及颅内,硬脑膜受累时应作硬脑膜切除,硬膜和脑实质侵犯时加大了术后复发危险性。
咽旁间隙肿瘤可累及中线器官结构,低分级肿瘤出现压迫症状,高分级肉瘤发生侵袭破坏。这些肿瘤可经咽活检确诊。高分级肿瘤行部分口咽切除,但有咽瘘的可能。尽量作缺损修复保护颈动脉系统以免除感染导致致死性颈动脉破裂,近距离放疗对此类肿瘤有利。
5.1.5颌骨
原发性下颌骨肉瘤和较少见的上颌骨肉瘤在头颈肉瘤较为独特,尽管有热衷于放疗和化疗,外科手术治疗仍为首选。对下颌骨孤立性病灶,主张区域大块切除加骨皮瓣游离修复。有报告用阿霉素、环磷酰胺和氯甲蝶呤作辅助化疗,可减少局部扩散、肺转移和肋骨转移。至今,头颈部肉瘤行此模式治疗仍有争议。上述情况,Dunke等报告了一组包括骨肉瘤在内的肉瘤病人可由视网膜母细胞瘤放射治疗发展而来,对本病研究认为,视网膜母细胞瘤的遗传特性是在Rb1基因-基因链缺失,这些病人可以在放射野之外形成肉瘤。
5.1.6头皮、面部和耳
累及头面部皮肤和耳区的肉瘤样病损需要广泛边缘切除以尽可能减少邻近组织的复发率。象突起的皮肤纤维肉瘤不必采取如此手术范围,然而象血管肉瘤那样的侵袭性肿瘤很难得到完全根治和不出现高复发率。头皮病损有向皮下扩散可能,手术切除应包括骨膜、颅骨整大块切除以保证控制边缘。耳区病损是一棘手区域,涉及到外耳道和腮腺,该区侵袭性病损需作外耳道切除甚至腮腺切除的根治术。高分级且广泛侵袭肿瘤需作次全或全颞骨切除术,应选择能耐受本手术的病例并创造适合膺复体修复的基础。
5.1.7颈部
颈部软组织肉瘤用扩大颈清扫比单纯淋巴结切除更能根治肿瘤。与上皮恶性肿瘤不同,头颈肉瘤颈淋巴结转移不常见,通常不作选择性颈清扫。尽管常规颈清扫可作为外科治疗颈部软组织肿瘤的基本手术,但这一手术很少能达到安全边缘,手术应扩展至颈部三角区和枕部,向上达咽旁和翼颌区,深部达椎旁肌肉,下达颈根部,胸入口处和锁骨上窝深部。高分级肿瘤可累及这些区域的组织结构需作有效的处理和/或牺牲如Ⅶ-Ⅻ颅神经,动脉鞘(特别是被肿瘤包绕时)交感干和臂丛,椎体(包括椎动脉),颅前窝、颅中窝骨性底部,椎旁肌肉大部分等组织结构颈部肿瘤波及颈中线区的低分级肿瘤少见,除非经口腔,经咽活检证实有出现粘膜壁纤维样反应而需要切除受累粘膜的病变部分。
大于4cm或5cm的高分级病损,由于其侵袭范围超过预定边缘,达邻近正常组织的大块切除,通常认为手术不可能,复发率高。外照射和近距离放射对处理手术困难颈部高分级肿瘤有重要价值。
5.2放射治疗
头颈部肉瘤放射治疗在过去的30年里有相当发展,尽管很多情况下,肉瘤具有相当的抗放射能力,放射治疗仍是减少局部复发的重要的辅助治疗措施。这些肿瘤的术后放疗的主要指征为:①高分级和/或边缘阳性病损和②大于5cm和/或复发性病损。头颈部肉瘤和上皮癌放疗处理技术一般差别有,由于低淋巴结阳性率不需选择性颈放射治疗,而是作覆盖整个手术野的大范围的放射治疗。肿瘤越大分级越高而放射量增加。推荐的放射量相当于四肢肉瘤的放射量,低分级为6000cGy,高分级为6500cGy,采用收缩(shringking)野技术。切缘阳性者通常额外增加500cGy至1000cGy,总量不超过7500cGy。除有计划作进一步手术治疗的选择性复发病例,头颈肉瘤才少用术前放疗。Kocker等报告,用改良直线加速器集合束(convergen-beam)放射治疗非手术复发颅底肉瘤病人的经验,中位数放射量为1500cGy,所有病人取得疗效,5例中4例28个月至67个月存活。结果表明复发性肉路病人应采本技术疗效显著。零散的病例报告认为放射治疗有作用但未见有前瞻性的随机的系列研究。由于本法治疗头颈肉瘤病人数量有限,其疗效或许是不确切的。
近距离放疗理论上认为对头颈部肉瘤术后靶区能达到高的电离放射量,将周围组织结构损伤减少到最小。一项前瞻性研究认为手术切除加辅助近距离放疗组与单纯完全四肢、躯干软组织肉瘤组比较,接受辅助近距离放疗组的高分级病损有非常理想的局部控制率(90%:65%)。然而,局部控制率提高对远处转移和生存率无影响,在低分级肿瘤中,辅助放射治疗不能提高局部控制率,对不宜手术的累及颅底的原发肉瘤病人可选择性行术前放射以期望能减少切除范围。DePaoli等报告认为不能手术完全切除的颅底肉瘤,再行保守切除,达到保存功能和最大限度减少创伤。
5.3化疗
头颈部肉瘤化疗方案与四肢肉瘤稍有不同,可再分为骨肉瘤化疗和软组织化疗。肢体骨肉瘤化疗的首要目的是消除肉瘤的远处微转移。然而,不同点是颌骨肉瘤的远处转移不常见,主要问题是局部复发,较为复杂的情况是颌骨肉瘤较四肢肉瘤更具抗化疗作用。使用的单一化疗药物如顺铂、阿霉素、甲氨蝶呤和ifasfamide,联合用药有博来霉素,环磷酰胺和更生霉素,交替联合用药方案对颌骨肉瘤较有效。用此给药方案的80%~90%四肢肉瘤的病人对化疗敏感,但颌骨肉路对化疗敏感性较四肢肉瘤低。头颈骨肉瘤处理中,化疗用于不能手术的远处转移病例,颅底病损和侵袭性组织学类型如MFH,外科切缘不保证或不确切的病例也可采用放化疗。
相对骨肉瘤而言,头颈部软组织肉瘤化疗敏感性与四肢肉瘤相似,非常重要的化疗药物如阿霉素,可作为化疗方案的主要组成。达卡巴嗪与阿霉素联合应用时起协同作用和提高化疗敏感性的作用。
头颈软组织肉瘤化疗较骨肉瘤化疗常用,软组织肉瘤最大优点是增进局部控制率。头颈软组织肉瘤术中难于达到广泛切除边缘,辅助放化疗增加局部控制率的机会,因而头颈高分级肉瘤治疗中化疗与放疗对外科切除是一辅助手段。有些情况下,血管肉瘤为局部侵袭性肿瘤,作术前化疗可起缩小肿瘤利于肿瘤手术切除的作用。
总之,头颈软组织肉瘤对化疗敏感性与四肢骨肉瘤相似,但头颈骨肉瘤则敏感性较差。
6.治疗效果
头颈肉瘤5年生存率在49%至55%之间疗效较四肢肉瘤差。头颈肉瘤治疗效果受多因素影响,肿瘤不同类型和缺乏标准化的个体化治疗模式造成各治疗组间难于作比较。颈淋巴转移发生率较低的头颈肉瘤,其疗效主要评判指标是与局部控制和远处转移相关的生存期。通过多手段治疗,可获较高局部控制率,可达60%完全缓解率。有报道局部控制率在41%~80%之间。大部分复发肿瘤在治疗后2年内发生。有几项研究认为,肿瘤分级和边缘状态是潜在的可预见肿瘤局部控制状态的指标。Kraus等报告,低分级肿瘤局部控制率为88%,而高分级肿瘤只有60%。Willers等低分级肿瘤为92%,明显高于高分级肿瘤的60%(p=0.11)。由Kraus等所作的同样研究表明,外科切缘阴性局部控制率为88%,而接近肿瘤或阳性边缘的局部控制率为25%。组织学上切缘阴性和阳性的局部控制率分别为74%和70%,相对组织分级和切缘状态而言,肿瘤大小与局部发生的危险性关系相对较小,不论是Kraus的报告还是Levey报告,不同大小的肿瘤局部控制率有明显不同。
决定病人生存率的第二大因素是远处转移的发生,象其它头颈恶性肿瘤,病人复发性病变因远处扩散而变得更为危险,这种情况下,需评估是否值得治疗伴远处转移的复发性病变,对高分级病损,尽管没有原局部复发证据亦是这样。Tran和Weber系列研究中认为远处转移常见部位为肺,大多数生存资料报告显示,在同一类型的肉瘤中组织学分级和切缘状态相关的局部复发和远处转移是最主要影响生存率的因素。从过往的系列研究可知,影响肿瘤病人的生存最可预测的单一因素,是肿瘤分级,在高分级肿瘤中是通过局部复发率和远处转移率来影响生存期的。
(陈伟良)

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